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VAGINA - Generalidades
VAGINA
Publicado em 21/03/2009
ANATOMIA

A vagina é um canal músculo membranoso com uma profundidade de mais ou menos onze centímetros obtidos na sua parede posterior. Na parede anterior, desde que o colo do útero está incorporado a ela, sua profundidade atinge cerca de 10 cm. O estudo da embriologia evidenciou que a vagina surge da fusão e canalização dos ductos de Müller com o seio urogenital. Os tecidos que compõem a anatomia pélvica vaginal são:


a) Músculo Liso - as fibras musculares destes músculos estão em constante estado de atividade. Elas ajudam a manter o tônus vaginal e também respondem rapidamente às tensões aplicadas a eles. São inervadas através do sistema nervoso autônomo pelos seus arcos reflexos espinais químicos ou estímulos mecânicos com respostas involuntárias. O músculo liso também mostra contração rítmica.


b) Músculo Estriado - suas fibras respondem, também, rapidamente às tensões e ajudam na manutenção do tônus e equilíbrio, mas de uma forma voluntária.


c) Tecido Elástico - As fibras do tecido elástico estão dispostas em uma malha irregular a qual é especialmente proeminente em tecidos usualmente submetidos a uma tensão. O tecido elástico responde à tensão com estiramento, mas irão resistir a tais estiramentos por uma tendência natural de retornarem ao seu estado original. Estas fibras quantitativamente diminuem com a idade, porém, a extensão que isto está relacionado com hormônios ou que poderiam possivelmente regredir com a suplementação hormonal, não é atualmente conhecida. A diminuição no número de fibras elásticas com a idade da mulher possivelmente responde em parte pelas diferenças na média de recidiva pós-operatória da cistocele entre mulheres com uma história de menopausa já adiantada em contraste com aquelas mulheres ainda em fase reprodutiva.


d) Colágeno - as fibras colágenas estão dispostas também numa forma de uma rede entrelaçada, mas diferente das fibras do tecido elástico não são extensíveis. Entretanto são flexíveis permitindo movimentos em áreas onde a extensão não está sendo pretendida.


e) Propriedades especiais dos vasos sangüíneos pélvicos e perineais - existe grandes redes venosas dentro da pélvis capazes de considerável distensão venosa. Estas veias são na sua grande maioria não possuidoras de válvulas, de modo que o sangue pode fluir livremente em qualquer direção. O aquecimento dos tecidos que vão sofrer ereção (clitóris, bulbo cavernoso e etc), demonstra que grande parte do sangue envolvido no processo de ereção vem de fato da dilatação arteriolar e a congestão venosa coexistente, sendo provavelmente um fenômeno secundário.

 

PLANOS E ESPAÇOS DA PÉLVIS

Há planos naturais de clivagem ou de dissecação entre os sistemas orgânicos na pélvis feminina que, sob certas situações de tensão, permitem uma avulsão segmentar, ou seja, um deslizamento patológico de um ou mais órgãos sobre outros.


Há um plano retro-púbico entre o púbis e a uretra. O significado clínico disto se evidencia quando uma porção do ligamento pubo-uretral do diafragma urogenital torna-se isolado ou alongado, permitindo que a uretra proximal sofra uma rotação de sua situação usual com consequente rotação e queda do colo vesical.


Há um plano posterior de dissecação potencial existente entre a parede vaginal posterior e a parede anterior do reto, isto é, no espaço reto-vaginal. Pode haver uma inversão da porção superior da vagina e do colo do útero como resultado de uma super extensão dos ligamentos cardinal e útero-sacro. O resultado é uma enterocele, cujo significado anatômico é uma hérnia da parede anterior da mucosa vaginal. Grande parte da eficiência das partes moles da arquitetura pélvica, está relacionada com a capacidade natural para funções independentes dos órgãos dos três sistemas primários localizados nesta área:


a) urinário


b) reprodutivo


c) intestinal


Cada um é capaz de ir até o limite de suas distensões normais, sem alteração permanente da anatomia ou função de seus vizinhos.


Há potenciais espaços de tecido conjuntivo entre estes órgãos que permitem esta funcionalidade relativamente independente. Estes espaços estão separados por septos de tecido conjuntivo que não somente permitem um apoio mecânico, mas também provém o caminho físico dos vasos sanguíneos, linfáticos e tecidos nervosos para os órgãos pélvicos. Estas estruturas estão contidas dentro dos septos por um percurso razoavelmente constante e não transpõem os espaços do tecido conjuntivo. Estas condensações anatômicas servem de barreiras naturais para a disseminação das infecções, do câncer e dos hematomas que se originam dentro desses espaços. Os septos por outro lado através de seus vasos sanguíneos e linfáticos formam uma rota natural de transmissão de infecção e de malignidades que se originam dentro dos órgãos pélvicos.


O conhecimento da anatomia destes espaços e dos septos que os separam, é essencial para a compreensão da sua importância funcional tanto na saúde quanto na doença. Por causa da sua constância o cirurgião sabe não somente aonde procurar os vãos maiores e assim, evitar perdas sangüíneas desnecessárias, como também é mais capaz de prevenir o trauma da agressão cirúrgica desnecessária dos órgãos adjacentes. Demarca com precisão as vias e limites prováveis de disseminação direta da doença maligna e consequentemente ajuda a definir a extirpação necessária.


Espaços potenciais existem entre esses septos que são preenchidos com gordura e tecido frouxo areolar, mas são essencialmente livres de vasos sanguíneos e linfáticos. Estas áreas se tornam espaços verdadeiros somente pela dissecação, embora esta seja facilmente realizável sem sangramentos. O conhecimento anatômico desta região é muito importante, quando se leva em consideração que a extirpação segura ou a cirurgia reconstrutora para doenças pélvicas benignas, requer a identificação, a penetração e invasão dos espaços anterior e posterior. Já o cirurgião oncologista necessita penetrar e dissecar também os espaços laterais.


a) O ESPAÇO VÉSICO-VAGINAL.


Situa-se na linha média e é limitado anteriormente pela adventícia da bexiga, lateralmente pelo septo vesical, ou os pilares da bexiga e, posteriormente, pela adventícia da vagina (Figura 1). Superiormente ele termina no ponto de fusão entre as adventícias vesicais e da vagina. Este ponto de fusão é chamado de septo supra vaginal ou o ligamento vésico cervical. Inferiormente o espaço vésico vaginal está limitado pela fusão da adventícia uretral e vaginal (figura 2). O espaço vésico cervical é a continuação do espaço vésico vaginal. A margem posterior se torna a adventícia do tecido conjuntivo do colo do útero com a qual adventícia da vagina se continua.


O peritônio que recobre a porção peritoneal em forma de fundo de saco vésico uterino é a margem superior. Portanto o septo supravaginal estabelece a comunicação entre os espaços vésico-vaginal e vésico-cervical.

 

Figura 1: Corte frontal ao nível do terço superior da vagina.
Figura 1: Corte frontal ao nível do terço superior da vagina.

Evidencia-se um único espaço vésico e reto vaginal.


O ligamento cardinal estende-se da vagina até a parede pélvica.


O par de espaços para vesical situa-se ao lado da bexiga.


O par de espaços para retal está situado lateralmente ao reto e ao espaço reto vaginal.

 

Figura 2: Corte sagital mediano pélvico.
Figura 2: Corte sagital mediano pélvico.

O espaço vésico cervical é separado do espaço vésico vaginal pelo septo supra vaginal que é formado pela fusão da adventícia da vagina e do colo inferior com a da bexiga.


O espaço reto vaginal estende-se do local próximo ao fundo de saco de Douglas até o topo do corpo perineal.

 

b) O SEPTO VESICAL ASCENDENTE.


Embora este septo seja fraco na sua porção superior à bexiga ele se torna cada vez mais forte em sua porção inferior tornando-se os fortes pilares vesicais. Recebem adição do forte tecido conjuntivo lateral da bexiga. Este septo contém também veias eferentes do complexo vesical e ureteral. Medialmente os septos são fracos na textura e contém somente gordura e no seu trajeto o ureter.

Figura 3: Corte sagital da pélvis ao nível do colo do útero.
Figura 3: Corte sagital da pélvis ao nível do colo do útero.

Os septos separam os espaços.


O ligamento cardinal separa os espaços para retal e vesical.


O espaço reto vaginal está separado dos espaços para retal pelo septo retal descendente (ligamento útero sacro) que, separa os espaços retro e para retal com sua porção posterior.

c) ESPAÇO PRÉ-VESICAL.


Este espaço inclui a área contida entre o púbis e a parede vesical anterior assoalhado pela face existente entre os ligamentos umbilicais também chamados artérias hipogástricas obliteradas. Cada um dos septos vesicais ascendentes, em sua porção situada acima do ureter, contém muitos vasos sanguíneos, incluindo a arteria vesical inferior e veias maiores do plexo vesical. Do outro lado, abaixo do ureter, os vasos sanguíneos tornam-se mais raros e o tecido entre a bexiga e a vagina pode ser facilmente separado, sem hemorragia.


d) OS ESPAÇOS PARA-VESICAIS.


Em número de dois, são preenchidos por gordura e repousam acima do ligamento cardinal (ligamento de Mackenrodt) e de seu prolongamento vaginal, o tecido conjuntivo horizontal. Eles se limitam medialmente pelos pilares da bexiga e lateralmente pelas paredes pélvicas, músculo obturador interno e músculo elevador do ânus. O soalho é formado pelo ligamento umbilical lateral (a fascia vésico hipogástrica).


e) O SEPTO RETAL DESCENDENTE.


Esse septo corre pela superfície inferior do ligamento cardinal e seu prolongamento vaginal ao longo lateralmente à vagina até a superfície lateral do reto. Um folheto posterior de cada lado se estende até o osso sacro.


f) ESPAÇO RETRO-RETAL.


Este espaço repousa na porção mediana entre o sacro e a adventícia do reto. Comunica-se com os espaços para-retais acima dos ligamentos útero-sacros.


g) OS ESPAÇOS PARA-RETAIS


Estes espaços são potenciais ou sejam, não são pré-formados. Situam-se abaixo do ligamento cardinal e de seu prolongamento vaginal. Os limites mediais são formados pelo septo retal e lateralmente pelo elevador do ânus. Os dois espaços para-retais comunicam-se entre si posteriormente ao reto, onde não têm uma membrana limitante.


h) O SEPTO RETO VAGINAL E O ESPAÇO RETO VAGINAL.


A parede vaginal posterior e a anterior do reto têm uma independência funcional dada pelo espaço reto vaginal que é relativamente avascular. Esse espaço permite que os dois órgãos deslizem um sobre o outro com mobilidade considerável. As paredes laterais desse espaço estão separadas dos espaços para retais pelo septo retal descendente. O assoalho é o peritônio do fundo de saco de Douglas. A margem inferior deste espaço é o corpo perineal.


A parede anterior é formada por uma camada de tecido conjuntivo especializada chamada septo reto vaginal.

 

TOPOGRAFIA DA VAGINA
Figura 4: Pilares de tecido conjuntivo na pélvis feminina.
Figura 4: Pilares de tecido conjuntivo na pélvis feminina.

1- Plica umbilicalis mediana


2- Plica umbilicalis medialis


3- Bexiga


4- Trígono vesical


5- Óstio uretral interno


6- Óstios ureterais


7- Artéria umbilical obliterada


8- Ureter


9- Ligamento Cardinal


10- Parte lateral do pilar vesical -Ligamento pubo-vesico-cervical


11- Parte medial do pilar vesical-Ligamento pubo-vesico-cervical


12- Parte lateral do pilar retal-Ligamento utero-sacro


14- Tecido conjuntivo frouxo (TCF) entre a vagina e a bexiga
16- TCF no pilar retal


18-Reto


19 -Sacro


13- Parte medial do pilar retal-Ligamento utero-sacro


15- TCF no pilar da bexiga


17- Útero

 

A vagina, em toda sua extensão, está localizada entre o reto e o complexo bexiga e uretra. Assim, o fundo vesical, repousa sobre a porção superior da parede anterior da vagina. Os ureteres estão adjacentes à parede anterior da vagina e podem ser localizados por uma incisão dessa parede. Quando a bexiga situa-se assimetricamente sobre a vagina, os ureteres assumem comprimentos diferentes, sendo o esquerdo maior em comprimento, trazendo com isso dificuldades maiores na cirurgia.


A figura 4 mostra a relação das diferentes estruturas anatômicas, tanto orgânicas quanto de sustentação, na pélvis. Sua compreensão e conhecimento são fundamentais para o desenvolvimento da cirurgia pélvica.

 

LESÕES PRECURSORAS E MALIGNAS DA VAGINA

Ainda que a vagina, conforme exposto no âmbito da anatomia, seja um órgão de fácil acesso no exame ginecológico, infelizmente as doenças malignas não são diagnosticadas precocemente.


O câncer primitivo da vagina foi pela primeira vez descrito em 1877 por Cruveilhier.


A lesão precursora ou chamada também por neoplasia intraepitelial da vagina foi pela primeira vez descrita em 1933 por Hümmer.


O câncer primário da vagina é raro e representa 1% a 2% das lesões malignas da genitália.


No Brasil os dados histopatológicos indicam uma incidência de 2,3% entre as neoplasias do aparelho genital feminino.


Dentre os tumores benignos os pólipos fibroepiteliais, os leiomiomas e os fibromas são os que apresentam maior incidência, com baixo índice de recidiva pós-remoção dos mesmos. São tumores que raramente dão sintomatologia e não têm potencial oncogênico. Mais recentemente procura-se chamar atenção para os condilomas da vagina ocasionados pelos papilomas vírus subtipos 6 e 8. Estes são de natureza benigna porém, devem ser tratados e seguidos colposcopicamente para prevenir lesões precursoras da vagina.


A seguir apresentamos a classificação histopatológica das diferentes lesões benignas e malignas da vagina:


1 - Adenose da vagina


2 - Cistos vaginais


Inclusão epitelial


Cistos para mesonéfricos - mülleriano


Mesonéfrico


Urotelial


3 - Neoplasia intraepitelial


NIVA I (displasia leve)


NIVA II (displasia moderada)


NIVA III (displasia acentuada - carcinoma in situ)


4 - Neoplasias epiteliais malignas


a - carcinoma epidermóide


b - adenocarcinoma


5 - Neoplasias mesenquimais


Benignas:


Leiomioma, angioma.


Malignas:


Rabdomiossarcoma embrionário, tumor mesodérmico misto maligno.


6 - Melanoma


7 -Linfoma


8 - Carcinoma indiferenciado


NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA


Estas neoplasias assumem importância cada vez maior desde que, com a presença do papiloma vírus humano sua incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos, como também têm feito um aumento da taxa de incidência de lesões precursoras e malignas em faixas etárias mais jovens.


Entre os fatores possíveis de estarem relacionados à sua incidência temos irritação por agentes químicos (duchas e medicamentos), prolapso do colo uterino, cirurgias pregressas (neovaginas) e cauterizações. Todas estas causas ainda não foram exaustivamente estudadas a ponto de poder incriminá-las diretamente. Hoje, sabe-se que o fator mais importante para o advento da NIVA é o papiloma vírus humano, o mesmo vírus responsável pelas patologias do colo do útero e da vulva.


DIAGNÓSTICO


NIVA é usualmente assintomática. Seu diagnóstico é feito pela evidência de citologia anormal. Queixa de manchas de sangue pós-coito ou corrimento vaginal pode ocorrer. As lesões são mais frequentes na parede posterior do terço superior da vagina. Podem ser simples ou multi focais.


O exame de Papanicolaou ou chamado esfregaço cérvico-vaginal, leva a hipótese da presença de atipias em seu resultado.


Todas as pacientes com lesões de colo do útero devem ser submetidas a um exame minucioso da vagina.


É importante assinalar que cerca de 60% das mulheres com NIVA III e 30% com NIVA II, apresentam neoplasia cervical pré invasiva ou invasiva.


As lesões precursoras são multifocais com maior incidência no terço superior da vagina. É raro diagnosticar-se esse tipo de lesão no terço inferior da mesma.


O diagnóstico pela colposcopia deve ser feito cuidadosamente tendo em vista a necessidade de se examinar toda a superfície da mesma, incluindo aquelas que ficam ocultas pelas lâminas do espéculo.


Nas pacientes pós histerectomias é importante avaliar a invaginação que a mucosa da vagina sofre pela sutura do fundo da mesma, após a retirada do útero.


A rugosidade desta região e do fundo da vagina deve ser aplainada pela abertura do espéculo a fim de permitir a completa inspeção.


O uso do ácido acético na proporção de 3 até 5%, deve ser feito nas paredes vaginais por cerca de 3 minutos para detectar as lesões aceto-brancas. Após o exame com ácido acético, aplica-se a solução iodada do lugol ou corante de Schiller. O tecido normal adquirirá a coloração amarronzada, enquanto as células do tumor não reterão o corante.


A aparência da neoplasia intraepitelial vaginal é semelhante aquela da neoplasia intraepitelial cervical, porém, após a aplicação do ácido acético, sua visibilização é mais sutil e menos facilmente detectada.


Também à semelhança com as neoplasias intra-epiteliais cervicais -NIC, o padrão vascular pode ficar caracterizado pela presença das figuras colposcópicas chamadas de ponteado e mosaico.


As alterações vasculares estão associadas com as neoplasias intraepiteliais vaginais de alto grau e também com os processos já neoplásicos mais tardios que se caracterizam por formas vasculares atípicas.


O diagnóstico se estabelece pela biópsia cuidadosa das áreas suspeitas após o exame colposcópico.


TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DA VAGINA


Sendo neoplasia que se manifesta com lesões uni ou multicêntricas o tratamento pode ser conservador para as primeiras utilizando-se o laser de CO2, cuja atuação permite mapear a superfície e a profundidade a ser tratada evitando-se sequelas tipo estenoses locais.


Na impossibilidade de utilizar tal método, recorre-se quimioterapia tópica com 5-fluoruracil a 5 %. As aplicações devem ser em dias alternados durante 6 semanas.


A remoção das lesões pode também ser realizada com bisturi de alta freqüência. O risco de tal procedimento está na dificuldade de avaliar a profundidade de ação do mesmo, advindo lesões intestinais ou vesicais.


Quando a doença é extensa e/ou multifocal aconselha-se a colpectomia (remoção das paredes vaginais) parcial ou total.


O uso da radioterapia intra cavitária é possível com bons índices de cura.


NEOPLASIA MALIGNA DA VAGINA


O carcinoma primário da vagina só pode ser diagnosticado como tal se for evidenciado ausência de lesões no colo e na vulva, bem como não ser essa lesão metástase de outros tumores. O diagnóstico de patologia maligna primária da vagina é feito se não houve nos últimos 10 anos presença de patologias malignas do colo e da vulva.

 

TABELA 1 - ESTADIAMENTO DO CÂNCER DA VAGINA - FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia).
ESTADIO
SITUAÇÃO CLÍNICA
 0  Intra-epitelial
 I  Limitado à parede da vagina
 II  Estende-se ao tecido sub-vaginal mas não a parede pélvica lateral
 III  Estende-se até a parede pélvica
 IV  Estende-se além da pélvis verdadeira ou compromete a mucosa da bexiga ou reto(edema bolhoso não determina que o estádio é IV)
 IV A  Envolvimento dos órgãos adjacentes
 IV B  Envolvimento dos órgãos à distância.


Somente 15 a 20 % são tumores primários da vagina.


Clinicamente manifesta-se mais comumente pelo sangramento pós-coito (75 % das pacientes), seguido da disúria (dor à micção) e dor pélvica.


Seu diagnóstico só é possível com uma história clínica e um exame especular bem feito. Este se acompanha da colposcopia e o teste de Schiller (aplicação local de solução iodada = Lugol).


A citologia é falha possibilitando um diagnóstico em cerca de 20 % dos casos e, em casos de adenocarcinoma de células claras, por serem de crescimento submucoso, sua acurácia é praticamente nula.


TRATAMENTO DO CÂNCER INVASIVO

Depende de fatores como:

 

  • Estádio clínico
  • Tamanho
  • Localização da lesão
  • Presença ou ausência do útero e
  • Radioterapia prévia ou não.


A drenagem linfática da vagina tem que ser levada em consideração, pois a radicalidade da cirurgia depende de seu conhecimento.

 

Figura 5: Drenagem linfática da vagina
Figura 5: Drenagem linfática da vagina

O tratamento pode ser:

 

  • Cirúrgico
  • Radioterápico
  • Quimioterápico e
  • Associações.


ESTADIOS I e II


Tumores do terço superior da vagina devem ser tratados pela cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e remoção do terço superior da vagina coma margens cirúrgicas adequadas (cerca de no mínimo 1,5 cm de margem da lesão).


Tumores do terço inferior tem como tratamento cirúrgico a vulvocolpectomia parcial ou total com linfadenectomia ínguino-femoral bilateral.


Já os tumores do terço médio têm seu tratamento cirúrgico determinado pela proximidade com os terços adjacentes e daí o uso das técnicas acima descritas.


A radioterapia pode ser utilizada utilizando-se a braquiterapia na dose de 8.000 a 9.000cGy aplicada por cilindros vaginais.


A radiação externa emprega aparelhos que utilizam fótons de alta energia acima de 18Mev.


O campo preconizado envolve toda a região da vagina, o intróito e as cadeias linfáticas pélvicas, até a cadeia ilíaca comum.


A irradiação da região inguinal e femoral também deve ser avaliada até a dose de 6.500cGy.


ESTADIOS III E IV


O tratamento preconizado é a radioterapia exclusiva, reservando-se a cirurgia exenteradora pélvica para casos criteriosamente avaliados.

 

RECIDIVAS

São comuns mesmo em estádios precoces.

 

Estádio Local Distante
I 15 a 20 % 15 %
II 35 % 22 %
III
40 % 25 %
IV 60 % 30 %


Seu tratamento é precário. Ressecções tumorais cirúrgicas locais podem ser indicadas.


A quimioterapia ainda não mostrou resultados satisfatórios.

 

Figura 6 : Carcinoma de terço inferior de vagina recidivado pós-radioterapia.
Figura 6 : Carcinoma de terço inferior de vagina recidivado pós-radioterapia.
OUTROS TUMORES DA VAGINA

Tumores não embrionários:

 

  • Rabdomiosarcoma embrionário
  • Leiomiosarcoma
  • Melanoma


Rabdomiosarcoma embrionário


É o tumor mais comum nas crianças. Foi também chamado de sarcoma botrióide.


Sua aparência macroscópica é de uma massa em forma de um pólipo, muitas vezes múltipla, semelhante a um cacho de uva.

 

Figura 7: Aspecto macroscópico do Rabdomiosarcoma de vagina.
Figura 7: Aspecto macroscópico do Rabdomiosarcoma de vagina.

O tratamento inicial consistia de histerectomia e vaginectomia total (Figura 7).

Figura 8: foto de rabdomiossarcoma de vagina em uma criança de 6 anos de idade. Observa-se o tumor exteriorizando-se pela vagina em forma de cacho de uva.
Figura 8: foto de rabdomiossarcoma de vagina em uma criança de 6 anos de idade. Observa-se o tumor exteriorizando-se pela vagina em forma de cacho de uva.

Atualmente o uso de cirurgias menos agressivas é preconizado. Utiliza-se de preferência a quimioterapia para tumores embrionários da infância com resultados satisfatórios.


A radioterapia pode ser utilizada para diminuição de massas volumosas.


Leiomiosarcoma


São tumores raros na vagina. Aparecem na faixa etária acima dos 40 anos.


Sua sobrevida de 5 anos não ultrapassa 40 %. Quando associado a tumores müllerianos mistos, a sobrevida não atinge 20 %.


O tratamento consiste na excisão local.


Radioterapia e quimioterapia não mostram resultados satisfatórios.


Melanoma


São agressivos e pouco adequados a cirurgias radicais. A invasão linfática e sanguínea é bastante precoce.


A sobrevida de 5 anos não atinge 20 %.


O tratamento consiste em ressecções locais e radioterapia complementar.


Cirurgias radicais, como exenterações pélvicas, não mostraram melhora na sobrevida.

 

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