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TUBA UTERINA - Generalidades
CÂNCER DA TUBA UTERINA
Publicado em 21/03/2009

ANATOMIA


A tuba uterina se estende da parte superior e posterior do fundo uterino lateralmente e anteriormente ao ovário. Seu comprimento é aproximadamente 10cm. A extremidade lateral abre à cavidade peritoneal.

 

Os tumores malignos primários da tuba uterina são os menos frequentes dos cânceres ginecológicos.


I - ADENOCARCINOMA PRIMÁRIO


1 - INCIDÊNCIA


O câncer da tuba uterina é o câncer ginecológico mais raro. Sua frequência está entre 0,3 a 1,0% dos cânceres ginecológicos. A maioria dos casos encontra-se entre 40 e 60 anos com média de 55 anos, embora há casos descritos com até 18 anos de idade.


2 - ETIOLOGIA


A etiologia do câncer da tuba uterina é desconhecida. História de infertilidade é comum com 40% de incidência em nulíparas. Inflamação crônica coexiste com carcinoma da tuba uterina, assim como a salpingite tuberculosa as quais têm sido sugerido como possível fator predisponente o que é duvidoso.


3 - PATOLOGIA


A raridade do câncer da tuba uterina é em parte devido à convenção de atribuir um carcinoma de tuba envolvendo o ovário ou endométrio como um tumor primário de ovário ou endométrio.


A - MACROSCOPIA


A tuba geralmente está aumentada devido ao crescimento do tumor. Em 50% dos casos as fímbrias estão ocluidas desenvolvendo piossalpinge ou hematossalpinge. Ao abrir a tuba, o seu lúmen está ocupado por massa sólida, freqüentemente com hemorragia e áreas necróticas. O tumor pode ocupar qualquer parte da tuba, mas é mais freqüente na porção da ampola, acomete a tuba direita ou esquerda com freqüência similar e é bilateral em 10 a 26% dos casos. Nos estadios iniciais esta bilateralidade pode representar tumores nas tubas independentes, caso o endométrio não esteja comprometido. Nos estadios avançados, o tumor invade a serosa da tuba podendo envolver os ovários, útero, ou outros órgãos pélvicos e abdominais.


B - HISTOLOGIA


O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma, tipos histológicos menos comum incluem carcinomas de células claras, endometrióide, adenoescamoso, carcinoma de células escamosas, sarcoma, coriocarcinoma e teratoma maligno. O diagnóstico diferencial histológico de um tumor primário maligno da tuba uterina deve incluir uma grande variedade de tumores benignos e a possibilidade de metástases de outros sítios primários.


4 - ACHADOS CLÍNICOS


A - Sinais & Sintomas


O sintoma mais comum, representando 50% dos casos, é o sangramento vaginal. Outros sintomas incluem: dor abdominal e corrimento. A dor abdominal é tipo cólica devido contração da tuba uterina, pode ser constante nos casos onde há distensão crônica da parede da tuba e serosa. A descarga vaginal ocorre como corrimento vermelho acinzentado que pode estar associado a dor em cólica.


B - Diagnóstico


O diagnóstico do tumor da tuba uterina é na maioria das vezes após a cirurgia. Numa revisão de 780 pacientes, apenas 10(1,3%) foram diagnosticadas antes da cirurgia. Isto porque, devido a sua raridade, a presença de massa pélvica em mulheres na peri ou menopausadas geralmente sugere uma neoplasia primária de ovário.


B.a) TESTES DIAGNÓSTICOS


Estudo de imagem da pelve geralmente mostra massa anexial cística ou sólida complexa. A tomografia ou ressonância magnética pode ajudar a avaliar se as estruturas intraabdominais ou retroperitoneais estão comprometidas. A detecção de níveis aumentados de CA-125 tem sido descritos em pacientes doença primária ou com recorrência carcinomatosa. Tomografia por emissão de pósitrons com fluorine -18-2 - de oxiglicose tem sido relatado para correlacionar com achados de doença recorrente.


B.b) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


É feito com endometriose, gravidez ectópica, hidrossalpinge, abscesso tubo ovariano.


5 - VIAS DE DISSEMINAÇÃO


A doença dissemina para cavidade peritoneal e suas vísceras através das fímbrias ou pela invasão tansmural da parede da tuba. A via de disseminação principal é através do óstio da tuba. Os mais freqüentes sítios de metáfases são peritônio, ovários e útero. A presença de invasão linfonodal varia de 33 a 35% das pacientes.


6 - ESTADIAMENTO


Estadiamento do câncer da tuba é cirúrgico.

 

FIGO TNM
Tumor primário não pode ser avaliado TX
 0 Sem evidência de tumor primário T0
 Carcinoma in situ Tis
 I Tumor confinado a tuba uterina T1
 IA Tumor limitado a uma tuba, sem ultrapassar a serosa; sem ascite T1a
 IB Tumor limitado as duas tubas, sem ultrapassar a serosa; sem ascite T1b
IC Tumor limitado a uma ou as duas tubas, ultrapassando a serosa; ou com células malignas na ascite ou lavado peritoneal positivo
T1c
 II Tumor envolve uma ou duas tubas com extensão para pelve T2
 IIA extensão e/ou metástases para útero ou ovários T2a
 IIB extensão para outros órgãos pélvicos T2b
 IIC IIB/C com células malignas na ascite ou lavado peritoneal positivo T2c
 III Tumor envolve uma ou duas tubas com implante peritoneal extra-pélvico ou linfonodos regionais positivos T3 e/ou N1
 IIIA Metástases peritoneais microscópicas fora da pelve T3a
 IIIB Metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve de 2 cm ou menos T3b
 IIIC Metástases peritoneais maiores que 2 cm e/ou linfonodos regionais positivos T3c e/ou N1
 IV Metástases à distância além da cavidade peritoneal M1

 

 

7 - TRATAMENTO


A) Cirúrgico


O tratamento cirúrgico para câncer tuba uterina é o mesmo para câncer de ovário. Nos casos confinados à tuba, o estadiamento cuidadoso deve ser feito incluindo lavado peritoneal e inspeção sistemática e palpação da superfície peritoneal. Omentectomia, linfadenectomia pélvica bilateral e paraaórtica e biópsias peritoneais devem ser feitas. Um número pequeno de pacientes com estágio I tem sido tratada somente com cirurgia sem evidência de recorrência. Um estudo examinando linfadenectomia não foi encontrado linfonodos comprometidos em pacientes com doença confinado ao anexo. Lavado peritoneal positivo tem valor prognóstico significante com 20% de taxa de sobrevida em 5 anos versus 67% nos casos com lavado negativo. Se doença extratubárea for vista no ato cirúrgico, deve ser feito o máximo de redução tumoral com o objetivo de deixar o mínimo de lesão residual (< 1 cm). Há aumento significante na sobrevida para pacientes com tumor residual menor que 1 cm. Barakat et. Al. Notou 83% de sobrevida em 5 anos para pacientes com estágio II, III e IV sem doença residual versus 29% com doença residual.


B) Radioterápico


A eficácia do tratamento radioterápico para carcinoma tubáreo é de difícil determinação já que a doença tem potencial para disseminação intraperitoneal dificultando os campos de tratamento, dosagem e tipo de radiação utilizada.


C) Quimioterápico


Alguns agentes alquilantes incluindo clorambucil, ciclofosfamida, cisplatina, doxorrubicina tem sido usado com taxa de resposta global de 60% e 48% com resposta completa.


D) Terapia Hormonal


O epitélio da tuba é sensível ao tratamento hormonal, entretanto, a eficácia da terapia hormonal não tem apoio na literatura. Receptores de estrógeno e progesterona estão presentes nos carcinomas da tuba uterina, entretanto, vários autores têm reportado resposta negativa à terapia hormonal.


Pode ser controlado correlacionando com níveis de CA-125. Também deve ser feito "second-look" para avaliação peritoneal e linfonodal.


9 - SOBREVIDA E RECORRÊNCIA


O mais importante fator prognóstico que correlaciona com sobrevida é o estágio da doença.


Sobrevida de 40 a 60% para estágios I e II e 0 a 16% para estágios III e IV.


Aproximadamente 20% dos pacientes com "second-look" negativo têm recorrência da doença. Em muitos casos, a recorrência após "second-look" tem sido visto em áreas distantes como linfonodos supraclavicular, pulmões, cérebro, rins e axila.


II - OUTROS TUMORES DA TUBA


A) SARCOMAS


Os tumores malignos mesodermais da tuba uterina são muito raros.


A faixa etárea de apresentação, achados clínicos, estadio e via de disseminação não são diferentes das encontradas para adenocarcinoma da tuba.


O diagnóstico é anátomo patológico.


O prognóstico do sarcoma é ruim, a maioria dos pacientes sobrevive menos de 2 anos. Muntz et. al. tem relatado que há aumento na sobrevida quando a doença está restrita à camada muscular.


O tratamento é cirúrgico seguido de quimioterapia e/ou radioterapia.


"Second-look" negativo associa-se com sobrevida maior.


B) TUMORES TROFOBLÁSTICOS


Gravidez molar tubárea ocorre em 1 em cada 5333 gravidezes ectópicas ou 1/1,6 milhão de gestações intrauterina.


Coriocarcinoma primário da tuba é um câncer raro, deve ser diferenciado de tumor uterino ou tumor ovariano de células germinativas.


No pré-operatório, o diagnóstico se confunde com gravidez ectópica.


Os sinais e sintomas incluem hiperemese, toxemia, cistos teca luteínicos, hipertireoidismo, insuficiência respiratória, aumento de HCG > 30000U/ml.


A cirurgia pode ser conservadora (anexectomia unilateral).


A quimioterapia é essencial para o tratamento do coriocarcinoma da tuba.


O tratamento deve ser monitorado com dosagem do HCG sérico. O coriocarcinoma não gestacional tem pior prognóstico.


C) TUMORES METASTÁTICOS


Aproximadamente 80% dos tumores malignos da tuba são metastáticos de outros sítios, sendo o mais comum do ovário e endométrio.


Cânceres primários extragenitais com metástases para tuba são muito raros incluindo mama e tubo gastrointestinal.


Na doença metastática da tuba, a mucosa está intacta, há envolvimento da serosa ou dos linfáticos próximo ao epitélio.

 

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