ANATOMIA

Os ovários situam-se na cavidade pélvica.

Podem ser sede de vários tipos de câncer. Entretanto, os cânceres derivados de seu tecido de revestimento, chamados carcinomas epiteliais, são os mais comuns e , nos Estados Unidos, a quarta causa de morte entre todos os cânceres ginecológicos. A faixa etária de maior incidência situa-se aos 60 anos.

Figura 1 :  Ovários e suas relações anatômicas na cavidade pélvica .

Na cidade de São Paulo a taxa de incidência é de 10,6 /100.000 mulheres (mama = 78,8/10⁵ e colo do útero = 27,4/10⁵ ).

Cerca de 8 % dos cânceres de ovário incidem na mesma família e há  3 padrões hereditários definidos : câncer de ovário, câncer de ovário e de mama e câncer de ovário e de colo

• Mais importante: Presença de câncer de ovário em parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha).
• Maior risco: Presença de dois ou mais parentes de primeiro grau com câncer de ovário.
• Risco menor: Câncer em um parente de primeiro grau e um segundo câncer em um parente de segundo grau (avó, tia).
• Mulheres que nunca tiveram filhos tem probabilidade duas vezes maior.
• Mulheres com diagnóstico anterior de câncer nas mamas, intestino ou retal, parecem ter risco aumentado.
• Idade precoce da primeira gestação, menopausa precoce e uso de pílula anticoncepcional, são fatores redutores de risco.
• Presença de mutação no gene BRCA1 no cromossomo 17q21.

Estudos retrospectivos indicam que mulheres com mutações genéticas na linhagem BRCA1 e história familiar de câncer de ovário devem ser mais prevenidas e, com controvérsias ainda existentes, poderiam ao completar sua prole, serem submetidas à extração dos ovários bilateralmente. A controvérsia existe desde que foi constatado caso de disseminação do câncer no abdômen após tal procedimento.

O câncer do ovário normalmente se dissemina por liberação de células no abdômen  seguida de implantação no peritoneu e por invasão local de intestino e bexiga. Também a disseminação linfonodal é importante.A incidência de linfonodos positivos na cirurgia primária é de 24% no Estádio Clínico ( EC) I, 50% no EC II, 74% no EC III, e 73% no EC IV.  O envolvimento dos linfonodos pélvicos era tão freqüente quanto os  para-aórticos.

Assim a disseminação se faz :

• Implante;
• Linfática;
• Sanguínea;
• Contigüidade.

Células tumorais podem bloquear linfáticos do músculo diafragma. Acredita-se que a presença de ascite ( acúmulo de secreção proveniente do plasma sanguíneo na cavidade abdominal )resulte do prejuízo da drenagem linfática do peritoneu. Também é comum ocorrer disseminação transdiafragmática para a pleura.  

Para avaliar o grau de disseminação de um câncer de ovário, quando não há doença metatastática fora do abdome, é necessário realizar uma cirurgia chamada laparotomia exploradora.

A cirurgia consta dos seguintes procedimentos operatórios:

• Coleta de líquido da cavidade abdominal :

            * da ascite, ou  na sua ausência

            * do lavado abdominal ( obtido colocando-se cerca de 80 cc de solução salina fisiológica e aspirando-a com uma seringa , após ter sido espalhada pela pelvis, para envio ao laboratório, que procederá  a leitura do teste de Papanicolaou no material celular contido no lavado).

• Histerectomia total;
• Salpingooforectomia bilateral;
• Linfadenectomia pélvica seletiva bilateral.Obtida pela dissecção e ressecção dos linfonodos contidos dentro do triângulo estabelecido pelas artérias ilíacas internas e externa  tendo como base o assoalho da bexiga. O plano profundo é estabelecido pela linha que passa abaixo da parede inferior da veia ilíaca interna.
• Linfadenectomia para aórtica.   Obtida pela dissecção e ressecção do conteúdo linfonodal que circunda a aorta abdominal , desde a emergência das artérias renais , até  a bifurcação da aorta em artéria ilíacas comuns direita e esquerda.
• Omentectomia ( remoção da porção pendente do epíplon no colon transverso ).
• Biópsias múltiplas das seguintes regiões :

          Peritônio pélvico;

          Goteiras parieto cólicas direita e esquerda;

          Superficie diafragmática direita e esquerda;

A dosagem do CA 125, marcador tumoral, é importante para seguimento e reestadiamento nas pacientes que tinham seu nível elevado no momento da primeira cirurgia.

Dosagem de CA 25 elevada indica alta probalidade de tumor de origem epitelial. Dosagem negativa não exclui a possibilidade de doença residual. Pode estar elevada em outras doenças benignas , tais como a endometriose e, malignas.

De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia ( FIGO ) e o Comitê Misto Americano sobre o Câncer, o estadiamento dos tumores de ovário é o seguinte :

Crescimento tumoral limitado aos ovários. Pode ser :

IA :     Limitado a um ovário;

            Ascite ausente;

            Ausência de tumor na superfície externa;

            Cápsula intata.

IB :     Limitado aos dois ovários;

            Ascite ausente;

            Ausência de tumor na superfície externa;

            Cápsula intata.

IC :     Tumor no estádio IA ou IB

            Tumor na superfície externa de um ou ambos os ovários ou;

            Ascite presente com células malignas ou lavado abdominal positivo;

            Cápsula rota.

Crescimento tumoral envolvendo um ou ambos os ovários com extensão pélvica. Pode ser :

IIA :    Extensão e/ou mestástases para o útero e/ou trompas;

IIB :    Extensão a outros tecidos pélvicos;

IIC :    Tumor no estádio IIA ou IIB mas :

                        * com tumor na superfície externa de um ou ambos os ovários ou:

                        * cápsula rota ou:

                        * ascite ou lavado abdominal positivo.

A fim de ter uma noção melhor de prognóstico nos estádios IC e IIC , é interessante especificar se :

• Rotura da cápsula foi espontânea ( 1 ) ou causada pelo cirurgião ( 2 ) e;
• Células malignas abdominais estavam presentes na ascite ( 1 ) ou no lavado abdominal ( 2 ).

O tumor envolve um ou ambos os ovários com implantes peritoneais fora da pélvis e/ou comprometimento de linfonodos retro peritoneais ou inguinais. Superfície hepática com metástase.Tumor limitada a pélvis mas, com extensão maligna ao intestino delgado ou omento.

IIIA :  Tumor grosseiramente limitado a pélvis verdadeira porém, com disseminação microscópica maligna da superfície peritoneal.

IIIB :  Tumor em um ou ambos os ovários com implantes, confirmados histologicamente, na superfície do peritônio abdominal não maiores de 2 centímetros no maior diâmetro. Linfonodos negativos.

IIIC :  Implantes abdominais maiores que 2 centímetros em diâmetro e/ou linfonodos retro peritoneais ou inguinais positivos.

O tumor envolve um ou ambos os ovários, porém apresenta metástases a distância.

No caso de derrame pleural presente, é necessário ter o exame de Papanicolaou positivo.

Metástases hepáticas intra parenquimatosas.

• Idade jovem;
• Bom estado geral;
• Células tumorais não mucinosas e/ou células claras;
• Estádio Clínico precoce;
• Tumor bem diferenciado;
• Pequeno volume tumoral na primeira cirurgia;
• Ausência de ascite;
• Tumor residual após a primeira cirurgia pequeno;
• No EC I : grau histológico de malignidade seguido de presença de aderências intensas e volume da ascite;
• Pacientes com tumores derivados de células claras tem pior prognóstico;
• Citometria de fluxo do DNA nos EC I e IIA podem indicar pacientes de alto risco.

Há um antígeno associado ao câncer de ovário, chamado CA 125, que é considerado um marcador tumoral.

O CA 125 não tem significado prognóstico quando medido no momento do diagnóstico, porém, tem uma forte correlação com sobrevida, quando medido após um mês de quimioterapia em pacientes no estádio clínico III ou IV. Pacientes com CA 125 elevado e que, após a quimioterapia, normalizou, um aumento posterior é altamente sugestivo de doença em atividade, ainda que, nem sempre indique necessidade de terapia.

Sendo um tumor de crescimento, muitas vezes. Lento e insidioso, pode, no momento do diagnóstico, já estar espalhado. Em decorrência, a mortalidade anual desta doença chega a ser de 65 % sobre a taxa de incidência.

Pacientes que tiveram seu câncer reduzido em proporção considerada sub ótima, isto é, permaneceu doença na cavidade abdominal em dimensões não maiores que dois cm. ou com doença no estádio clínico III e IV, a taxa de sobrevida há cinco anos, mesmo após quimioterapia com compostos derivados da platina, não chega a 10 %.

Cânceres do ovário diagnosticados e tratados quando ainda estão localizados, têm uma sobrevida a cinco anos em torno de 90 % . Entretanto, a sobrevida a 5 anos para todos os estádios, é de cerca de 44 %, porque somente 23 % de todos os casos, são detectados na fase localizada.